Dartagnan & Stein Advogados Associados

conteúdos

artigo
Dra. Kátia Cristina Frantz 07/05/2019

Plano de saúde deve custear cirurgia plástica reparadora para paciente de bariátrica?

De início, impende asseverar que o tratamento da obesidade mórbida é de cobertura obrigatória nos planos de saúde, consoante preconiza o artigo 10 da Lei nº 9.656/1998.

De modo geral, os planos de assistência à saúde cobrem tratamentos multidisciplinares ambulatoriais de obesidade bem como os casos cirúrgicos, a exemplo da cirurgia bariátrica.

Assim, resta saber se as operadoras também devem custear as cirurgias plásticas pós-bariátrica, a exemplo da retirada de excesso de pele em algumas partes do organismo, tendo em vista a norma do artigo 10, II, da Lei nº 9.656/1998, que exclui da cobertura dos planos de saúde os procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos.

Cumpre ressaltar que a situação em comento foi apreciada recentemente pela Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) ao julgar o Recurso Especial de nº 1.757.938 - DF, a qual entendeu que as operações plásticas reparadoras para a retirada de excesso de pele em pacientes submetidos a gastroplastia (cirurgia bariátrica) devem ser custeadas pelos planos de saúde.

Com esse posicionamento, o colegiado confirmou acórdão do Tribunal de Justiça do Distrito Federal que condenou uma operadora de plano de saúde a cobrir os custos de cirurgia reparadora e indenizar a paciente por danos morais decorrentes da recusa indevida de cobertura.

O acordão consolida a jurisprudência sobre o tema nos órgãos de direito privado do Superior Tribunal de Justiça. Também a Quarta Turma, ao julgar um processo semelhante em 2016, entendeu que, havendo indicação médica sobre a necessidade de cirurgia reparadora em paciente submetida à redução do estômago, não pode prevalecer a negativa de custeio da intervenção indicada.

No caso julgado pela Terceira Turma, a operadora recorreu ao STJ alegando que os procedimentos solicitados pela paciente não estavam previstos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e sustentou que a cirurgia teria conotação exclusivamente estética.

Conquanto, o relator, ministro Villas Bôas Cueva, afastou a afirmação de que a cirurgia teria caráter apenas estético. Segundo ele, a cirurgia bariátrica, de cobertura obrigatória nos planos de saúde, implica consequências anatômicas e morfológicas que também devem ser atendidas pelo plano, e, ainda, enfatizou que “há situações em que a cirurgia plástica não se limita a rejuvenescer ou a aperfeiçoar a beleza corporal, mas se destina primordialmente a reparar ou a reconstruir parte do organismo humano ou, ainda, prevenir males de saúde”.

Nesse contexto, o ministro expôs precedentes do Tribunal Superior segundo os quais não é suficiente a operadora do plano de saúde custear a cirurgia bariátrica, sendo fundamental o custeio também das cirurgias plásticas pós-bariátrica, ou seja, a operadora do plano deve arcar com os tratamentos destinados à cura da doença, incluídas as suas consequências.

Assim, Villas Bôas Cueva relatou que “não basta a operadora do plano de assistência médica se limitar ao custeio da cirurgia bariátrica para suplantar a obesidade mórbida, mas as resultantes dobras de pele ocasionadas pelo rápido emagrecimento também devem receber atenção terapêutica, já que podem provocar diversas complicações de saúde, a exemplo da candidíase de repetição, infecções bacterianas devido às escoriações pelo atrito, odor fétido e hérnias, não qualificando, na hipótese, a retirada do excesso de tecido epitelial procedimento unicamente estético, ressaindo sobremaneira o seu caráter funcional e reparador”.

O ministro frisou que, “havendo indicação médica para cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional pós-cirurgia bariátrica, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado, ou que não teria previsão contratual, visto que tal terapêutica é fundamental à recuperação integral da saúde do usuário outrora acometido de obesidade mórbida, inclusive com a diminuição de outras complicações e comorbidades, não se configurando simples procedimento estético ou rejuvenescedor”.

O relator destacou ainda que, apesar de a ANS ter incluído apenas a dermolipectomia no rol de procedimentos para o tratamento dos males pós-cirurgia bariátrica, os planos de saúde devem custear todos os procedimentos cirúrgicos de natureza reparadora, “para assim ocorrer a integralidade de ações na recuperação do paciente, em consonância ao artigo 35-F da Lei nº 9.656/1998”.

Ao negar o recurso da operadora, por unanimidade, a Terceira Turma da Corte Superior também confirmou o valor dos danos morais, estabelecidos em R$ 10.000,00 (dez mil reais). O relator ressaltou que a jurisprudência do STJ é no sentido de que, em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, desse modo, mero dissabor, inserido às hipóteses correntes de inadimplemento contratual.

Segundo o ministro, a paciente experimentou prejuízos com o adiamento das cirurgias plásticas reparadoras, o que teria agravado o estado de sua saúde mental, “já debilitada pela baixa autoestima gerada pelas alterações anatômicas e morfológicas do corpo humano consequentes da cirurgia bariátrica, sendo de rigor o reconhecimento dos danos morais”.

Deste modo, conclui-se que a cirurgia plástica reparadora para paciente de bariátrica deve ser paga pelo plano de saúde.

Fonte: STJ, Recurso Especial nº 1.757.938 – DF.

  • COMPARTILHE:

Acreditamos no diálogo, contate-nos.


* Campos com asterisco (*) são obrigatórios
Contate-nos via Whatsapp