Dartagnan & Stein Advogados Associados

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Dr. Dartagnan Limberger Costa 02/10/2019

Súmula 608 STJ

PLANO DE SAÚDE

Precedentes Originários

"[...] SEGURO DE SAÚDE - CONTRATO FIRMADO ANTES DA VIGÊNCIA DA LEI N. 9656/98 - OBRIGAÇÃO DE TRATO SUCESSIVO - POSSIBILIDADE DE SE AFERIR, NAS RENOVAÇÕES, A ABUSIVIDADE DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS À LUZ DO QUE DISPÕE A LEGISLAÇÃO CONSUMERISTA - ENTENDIMENTO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTE TRIBUNAL - MATERIAL ESSENCIAL AO TRATAMENTO CIRÚRGICO COBERTO PELO PLANO DE SAÚDE - COBERTURA [...]" (AgRg no Ag 1250819 PR, Rel. Ministro MASSAMI UYEDA, TERCEIRA TURMA, julgado em 04/05/2010, DJe 18/05/2010)

"[...] 1.  A  Segunda  Seção,  quando  do  julgamento  do  Recurso Especial 1.285.483/PB,  Relator  Ministro  Luis  Felipe  Salomão, julgado em 22/6/2016,  DJe  16/8/2016,  firmou o entendimento no sentido de que "não se aplica o Código de Defesa do Consumidor ao contrato de plano de  saúde  administrado por entidade de autogestão, por inexistência de relação de consumo". [...]" (AgInt no AREsp 943838 SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 20/06/2017, DJe 27/06/2017)

"[...] 2.  Consoante  cediço  na  Segunda  Seção, não se aplica o Código de Defesa  do Consumidor ao contrato de plano de saúde administrado por entidade  de  autogestão,  ante a inexistência de relação de consumo (REsp  1.285.483/PB,  Rel.  Ministro Luis Felipe Salomão, julgado em 22.06.2016, DJe 16.08.2016).  [...]" (AgInt no REsp 1358893 PE, Rel. Ministro LUIZ FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 21//11/2017, DJe 23/11/2017)

"[...] 1.  As  entidades  de  autogestão  não  visam  o  lucro e constituem sistemas  fechados,  já  que  os  planos  que  administram não estão disponíveis  no  mercado  consumidor  em geral, mas, ao contrário, a apenas um grupo restrito de beneficiários. 2.  A Segunda Seção desta Corte Superior consagrou o entendimento de não se aplicar o Código de Defesa do Consumidor ao contrato de plano de  saúde administrado  por  entidade  de  autogestão, haja vista a inexistência de relação de consumo. [...]" (AgInt no REsp 1563986 MS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 22/08/2017, DJe 06/09/2017)

"[...] PLANO DE SAÚDE. LIMITAÇÃO TEMPORAL DE INTERNAÇÃO. CLÁUSULA ABUSIVA. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR, ART. 51-IV. [...] I - É abusiva, nos termos da lei (CDC, art. 51-IV), a cláusula prevista em contrato de seguro-saúde que limita o tempo de internação do segurado. II - Tem-se por abusiva a cláusula, no caso, notadamente em face da impossibilidade de previsão do tempo da cura, da irrazoabilidade da suspensão do tratamento indispensável, da vedação de restringir-se em contrato direitos fundamentais e da regra de sobre direito, contida no art. 5º da Lei de Introdução ao Código Civil, segundo a qual, na aplicação da lei, o juiz deve atender aos fins sociais a que ela se dirige a às exigências do bem comum. [...]" (REsp 251024 SP, Rel. Ministro SÁLVIO DE FIGUEIREDO TEIXEIRA, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 27/09/2000, DJe 04/02/2002)

"[...] PLANO DE SAÚDE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. CLÁUSULA ABUSIVA. DANO MORAL. 1.  Nos contratos de trato sucessivo, em que são contratantes um fornecedor e um consumidor, destinatário final dos serviços prestados, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor.  [...]" (REsp 285618 SP, Rel. Ministro LUIZ FELIPE SALOMÃO, TERCEIRA TURMA, julgado em 18/12/2008, DJe 26/02/2009)

"[...] 1. A operadora do plano de saúde está obrigada ao cumprimento de uma boa-fé qualificada, ou seja, uma boa-fé que pressupõe os deveres de informação, cooperação e cuidado com o consumidor/segurado. 2. No caso, a empresa de saúde realizou a alteração contratual sem a participação do consumidor, por isso é nula a modificação que determinou que a assistência médico hospitalar fosse prestada apenas por estabelecimento credenciado ou, caso o consumidor escolhesse hospital não credenciado, que o ressarcimento das despesas estaria limitado à determinada tabela. Violação dos arts. 46 e 51, IV e § 1º do CDC.  [...]" (REsp 418572 SP, Rel. Ministro LUIZ FELIPE SALOMÃO, TERCEIRA TURMA, julgado em 10/03/2009, DJe 30/03/2009)

"[...] PLANO DE SAÚDE. INCIDÊNCIA DO CDC. PRÓTESE NECESSÁRIA À CIRURGIA DE ANGIOPLASTIA. ILEGALIDADE DA EXCLUSÃO DE "STENTS" DA COBERTURA SECURITÁRIA. DANO MORAL CONFIGURADO. [...] - Conquanto geralmente nos contratos o mero inadimplemento não seja causa para ocorrência de danos morais, a jurisprudência desta Corte vem reconhecendo o direito ao ressarcimento dos danos morais advindos da injusta recusa de cobertura de seguro saúde, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, uma vez que, ao pedir a autorização da seguradora, já se encontra em condição de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada. [...]" (REsp 986947 RN, Rel. Ministro NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 11/03/2008, DJe 26/03/2008)

"[...] DIREITO DO CONSUMIDOR. ESTATUTO DO IDOSO. PLANOS DE SAÚDE. RESCISÃO DE PLANO DE SAÚDE EM RAZÃO DA ALTA SINISTRALIDADE DO CONTRATO, CARACTERIZADA PELA IDADE AVANÇADA DOS SEGURADOS. VEDAÇÃO. 2. Veda-se a discriminação do idoso em razão da idade, nos termos do art. 15, § 3º, do Estatuto do Idoso, o que impede especificamente o reajuste das mensalidades dos planos de saúde sob alegação de alta sinistralidade do grupo, decorrente da maior concentração dos segurados nas faixas etárias mais avançadas; essa vedação não envolve, todavia, os demais reajustes permitidos em lei, os quais ficam garantidos às empresas prestadoras de planos de saúde, sempre ressalvada a abusividade.  [...]" (REsp 1106557 SP, Rel. Ministro NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/09/2010, DJe 21/10/2010)

"[...] I - Os planos de autogestão, em geral, são administrados paritariamente e no seu conselho deliberativo ou de administração há representantes do órgão ou empresa instituidora e dos associados ou usuários. O objetivo desses planos fechados é baratear o custo, tendo em vista que não visam o lucro e evitam despesas da intermediação. II - Nos planos de saúde fechados, a mensalidade dos associados é um percentual da remuneração, criando um sistema solidário entre os participantes, pois, quem tem maior salário, contribui com mais para o todo, e o custo adicional por dependentes é menor, sendo que em algumas caixas de assistência não há cobrança adicional por dependente. III - A questão ultrapassa a aplicação ou não do Código de Defesa do Consumidor. Nos planos de autogestão, os regulamentos e normas restritivas que buscam a proteção do equilíbrio atuarial e mensalidades de custo menor, não podem ser vistas como cláusulas contratuais abusivas. A relação jurídica desses planos tem peculiaridades, seja na sua constituição, administração, obtenção de receitas e forma de associar-se, completamente diferentes dos contratos firmados com empresas que exploram essa atividade no mercado e visam o lucro. A Lei dos planos de saúde dá tratamento diferenciado a essa modalidade (Lei 9.656/98  -  art. 10, § 3º). IV - O tratamento legal a ser dado na relação jurídica entre os associados e os planos de saúde de autogestão, os chamados planos fechados, não pode ser o mesmo dos planos comuns, sob pena de se criar prejuízos e desequilíbrios que, se não inviabilizarem a instituição, acabarão elevando o ônus dos demais associados, desrespeitando normas e regulamentos que eles próprios criaram para que o plano desse certo. Os associados que seguem e respeitam as normas do plano, arcarão com o prejuízo, pois a fonte de receita é a contribuição dos associados acrescida da patronal ou da instituidora. V - Portanto, as restrições de cobertura ou de ressarcimento a eventos nos planos de autogestão não violam princípios do Código de Defesa do Consumidor.  [...]" (REsp 1121067 PR, Rel. Ministro MASSAMI UYEDA, TERCEIRA TURMA, julgado em 21/06/2011, DJe 03/02/2012)

"[...] 1.  A  operadora  de  planos  privados  de  assistência  à saúde, na modalidade  de  autogestão, é pessoa jurídica de direito privado sem finalidades  lucrativas  que, vinculada ou não à entidade pública ou privada,  opera  plano de assistência à saúde com exclusividade para um público determinado de beneficiários. 2.  A  constituição  dos  planos sob  a  modalidade  de  autogestão diferencia, sensivelmente,  essas pessoas  jurídicas  quanto  à administração,   forma  de  associação, obtenção  e  repartição  de receitas,  diverso  dos contratos firmados com empresas que exploram essa atividade no mercado e visam ao lucro. 3. Não  se  aplica  o Código de Defesa do Consumidor ao contrato de plano de  saúde  administrado  por  entidade  de  autogestão,  por inexistência de relação de consumo.  [...]" (REsp 1285483 PB, Rel. Ministro LUIZ FELIPE SALOMÃO, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 22/06/2016, DJe 16/08/2016)

"[...] 3.  Por ocasião do julgamento do REsp 1285483/PB, a Segunda Seção do STJ  afastou  a  aplicação  do  Código  de  Defesa  do Consumidor ao contrato  de plano de saúde administrado por entidade de autogestão, por inexistência de relação de consumo. 4. O fato da administração por autogestão afastar a aplicação do CDC não  atinge o princípio da força obrigatória do contrato (pacta sunt servanda);  e,  a  aplicação  das regras do Código Civil em matéria contratual, tão rígidas quanto a legislação consumerista. [...]" (REsp 1644829 SP, Rel. Ministro NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 21/02/2017, DJe 23/02/2017)

"[...] 2.  As  entidades  de  autogestão  não  visam  o  lucro  e constituem  sistemas  fechados, já que os planos que administram não estão disponíveis no mercado consumidor em geral, mas, ao contrário, a apenas um grupo restrito de beneficiários. 3.  A Segunda Seção desta Corte Superior consagrou o entendimento de não se aplicar o Código de Defesa do Consumidor ao contrato de plano de saúde administrado  por entidade  de  autogestão, haja vista a inexistência de relação de consumo. 4.  Nos planos coletivos, a ANS restringe-se a monitorar o mercado, de  modo  que  os  parâmetros para a majoração das contribuições são decorrentes  da  livre  negociação  entre  a operadora  e  a pessoa jurídica estipulante, possuidora de maior poder de negociação. [...]" (REsp 1673366 RS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 08/08/2017, DJe 21/08/2017)

Fonte: STJ

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